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以下のアンケートにお答えください。抽選で５名様に美濃白川の特産品をお送りいたします。


● 当社のどの製品に興味がありますか？：

● 当社のパンフレットを希望されますか？：

● お名前 ： （漢字／例：白川太郎）

● フリガナ ： （全角カタカナ／例：シラカワタロウ）

● 性別 ： 男性 女性

● 生年月日 ： 西暦年月日 （半角数字／例：1998年10月31日）


● 血液型：

● 郵便番号 ： （半角数字／例：509-1622）

● 現住所 ： （全角文字）

● メールアドレス ： （半角英数字）

● WEBサイトアドレス ： （貴方に関するWEBサイトがございましたら。）

● 勤務先・学校名 ：


● 何かメッセージがございましたらご記入ください。 ：（例：どんなご質問等でも結構です。）

　

　

以上の内容でよろしければ

すべてクリアし、データを再入力する

●ご協力ありがとうございました。アンケートにご協力いただいた方の中で抽選で５名の方に、当地の特産品を送付させていただきます。なお、発表はニュースのページにて行います。

　


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